Особенности лечения критической ишемии нижних конечностей: прямые и непрямые методы реваскуляризации

Рассмотрены вопросы лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) – острого синдромокомплекса, представляющего собой тяжелую степень исхода хронической артериальной недостаточности вследствие облитерирующих заболеваний сосудов (ОЗН). Именно появление КИНК, встречающееся у каждого 10–12 пациента с ОЗС, обуславливает у них высокий риск ампутаций и неблагоприятных исходов.
Патогенетически обоснованным подходом в лечении КИНК являются восстановительно-реконструктивные вмешательства, способствующие прямой васкуляризации артериального русла. В случаях инфраингвинального артериального поражения, применяемые при других проксимальных видах реконструкций синтетические протезы имеют весьма ограниченное применение. Считающееся «золотым стандартом» использование аутовенозных кондуитов при бедренно-тибальных реконструкциях не может быть проведено ввиду ряда технических условий практически у каждого третьего пациента с КИНК.
В таких случаях особое значение приобретают сосудистые свежеизготовленные либо криоконсервированные аллографты или лиофилизированные ксенографты. Однако после их использования наблюдают высокий риск развития аневризматической дегенерации шунтов, сверхострого или хронического отторжения, диффузного фиброзирования стенки со стенозом просвета. Используемые при КИНК методы непрямой васкуляризации, а также различные рентгеноваскулярные вмешательства, включающие чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику с последующим эндостентированием либо эндоваскулярную ротационную и лазерную атерэктомию, могут быть применены лишь у ограниченного числа пациентов при дистальном поражении артериального кровотока. Альтернативными путями лечения в этих случаях являются препараты, направленные на улучшение микроциркуляции; генно-инженерные композиции, содержащие отдельные факторы активации неоваскулогенеза либо стволовые клетки, обеспечивающие клеточную реваскуляризацию тканей и паракринное воздействие.

1. Bell, P. F., Charlesworth D., De Palma R. G. The definition of critical ischaemia of a limb // Brit. J. Surg. – 1982. – Suppl. 69, № 2.

2. Международные сосудистые рекомендации по лечению хронической ишемии, угрожающей потерей конечности. – М., 2019. – 160 с.

3. Покровский, А. В., Казаков Ю. И., Лукин И. Б. Критическая ишемия нижних конечностей. – Тверь, 2018. – 225 с.

4. Российский Консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей». – М., 2002. – 40 с.

5. Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) on Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) // J. Vasc. Surg. – 2007. – Vol. 45, suppl. 1. – P. 5–67.

6. Widmer, L., Biland L. Risk profile and occlusive peripheral arterial disease // Proceedings of 13th International Congress of Angiology. – 1985. – P. 28.

7. Samoday, V. G., Parkhisenko Yu. A. Non-standard surgery for critical ischemia of the lower extremities. – M.: MIA, 2009.

8. Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia // Circulation. – 1991. – Vol. 84, № 4. – P. 16–26.

9. Catalano, M. Epidemiology of critical limb ischaemia: north Italian data // Eur J Med. – 1993. – Vol. 2, № 1. – P. 11–14.

10. Hirsch, A. et al. TransAtlantic Inter-Society Consensus and Vascular Disease Foundation // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 463–654.

11. Autologous stem cells. Experimental research and prospects for clinical application / pod red. V. A. Tkachuk. – M.: Litterra, 2009. – 448 p.

12. Adam, D. J. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 1925–1934.

13. Алексеев, С. А. Основы ангиохирургии: учебное пособие для студентов высшего медицинского образования / С. А. Алексеев, В. А. Янушко, Н. А. Роговой, И. П. Климчук. – Минск: Вышэйшая школа, 2021. – 239 с.

14. Fowkes, F. G. R., Rudan D., Rudan I. et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: A systematic review and analysis // Lancet. – 2013. – Vol. 382, № 9901. – P. 1329–1340. – doi: org.10.1016/S0140-6736(13)61249-0.

15. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. – М., 2019. – 89 с.

16. Albers, M., Battistella V. M, Romiti M. et al. Metaanalysis of polytetrafluoroethylene bypass grafts to infrapopliteal arteries // Journal of Vascular Surgery. – 2003. – Vol. 37, № 6. – P. 1263–1269. – doi: org.10.1016/S0741-5214(02)75332-9.

17. Покровский, А. В., Дан В. Н., Чукин А. В. и др. Применение биологических трансплантатов в бедренноподколенно-берцовой позиции // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1996. – Т. 2, № 3. – С. 91–100.

18. Moreira, C., Leung A., Farber A. et al. Alternative conduit for infrageniculate bypass in patients with critical limb ischemia // Journal of Vascular Surgery. – 2016. – Vol. 64, № 1. – P. 131–139. – doi: org.10.1016/jvs.2016.01.042.

19. Барбараш, Л. С., Иванов С. В., Журавлева И. Ю., Ануфриев А. И., Казачек Я. В., Кудрявцева Ю. А. и др. 12-летний опыт использования биопротезов для замещения инфраингвинальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2006. – Т. 12, № 3. – С. 91–97.

20. Тищенко, И. С., Золкин В. Н., Максимов Н. В., Коротков И. Н., Демидов И. Ю., Барзаева М. А. Двухлетние результаты инфраингвинальных реконструкций с использованием аутовенозных шунтов и ксенопротезов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2016. – Т. 22, № 4. – С. 130–136.

21. Калинин, Р. Е., Сучков И. А., Пшенников А. С. Коррекция эндотелиальной дисфункции как компонент в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2014. – Т. 20, № 3. – С. 17–22.

22. Abrahimi, P., Liu R., Pober J. S. Blood Vessels in Allotransplantation // Am. J. Transplant. – 2015. – Vol. 15, № 15. – P. 1748–1754.

23. Калинин, Р. Е., Пшенников А. С., Сучков И. А. и др. Окислительное карбонилирование белков при экспериментальной ишемии и реперфузии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2017. – Т. 23, № 3. – С. 32.

24. Harlander-Locke, M. P., Harmon M. D., Lawrence P. F. The use of cryopreserved aortoiliac allograft for aortic reconstruction in the United States // Journal of Vascular Surgery. – 2014. – Vol. 59, № 3. – P. 669–674.

25. Albertini, J. N. Infrainguinal arterial allografts for limb salvage // X. Barral, A. Branchereau, M. Jacobs / Critical Limb Ischaemia. – Armonk NY: Futura Publishing Company, Inc., 1999.

26. Masmejan, S., Deslarzes-Dubuis C., Petitprez S. et al. Ten Year Experience of Using Cryopreserved Arterial Allografts for Distal Bypass in Critical Limb Ischaemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2019. – Vol. 57, № 6. – P. 823–831.

27. Чебан, А. В., Игнатенко П. В., Рабцун А. А. и др. Современные подходы к реваскуляризации бедренноподколенных поражений. Достижения и перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2020. – Т. 19, № 2. – С. 104–110. – doi: org/10.15829/1728-8800-2019-2274.

28. Иоскевич, Н. Н., Чайковский В. В., Васильчук Л. Ф. и др. Результаты рентгеноваскулярных вмешательств на инфраингвинальных артериях при хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза // Журнал ГрГМУ. – 2023. – Т. 21, № 1. – С. 1–19. – http://journal-grsmu.by/index.php/ojs/article/view/3005.

29. Костанян, Г. М., Храмых Т. П., Гайгиев Т. Н. и др. Рентгенэндоваскулярные вмешательства при ишемии нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: современные возможности и перспективы // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2022. – № 10. – С. 99–104. – https://doi.org/10.17116/hirurgia202210199.

30. Казаков, Ю. И., Жук Д. В. Сравнительные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств у больных с окклюзией бедренно-подколенного артериального сегмента в стадии критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). – 2019. – Т. 25, № 2. – С. 181–182.

31. Суковатых, Б. С., Орлова А. Ю., Артюшкова Е. Б. Эффективность лечения критической ишемии нижних конечностей методами непрямой реваскуляризации // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2020. – Т. 26, № 2. – С. 34–39.

32. Кохан, Е. П., Пинчук О. В. Размышления о поясничной симпатэктомии: годы и практика. К 90-летию применения метода в России // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2017. – Т. 23, № 2. – С. 186–190.

33. Червяков, Ю. В., Староверов И. Н., Московский И. А. и др. Десятилетние результаты консервативного лечения пациентов с атеросклерозом артерий инфраингвинальной зоны с применением плазмидной генно-инженерной конструкции VEGF165 // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2024. – Т. 17, № 1. – С. 94–101.

34. Капустин, М. Ю., Бурнос С. Н. Применение стволовых клеток для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2015. – Т. 174, № 1. – С. 103–108.

35. Орехов, П. Ю., Троицкий А. В., Чупин А. В. Биологические аспекты и клиническое применение стволовых клеток при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2018. – Т. 24, № 2. – С. 19–30.