Тромбоз механических протезов клапанов сердца в клинической практике

Хирургическое протезирование клапанов по-прежнему остается одним из основных методов лечения пациентов с тяжелыми клапанными пороками сердца. Тромбоз механических протезов клапанов сердца является самой частой причиной их дисфункции и относится к жизнеугрожающим состояниям. Риск этого осложнения зависит от типа протеза, адекватности проводимой антикоагулянтной терапии, позиции клапана и наличия протромботических состояний. Неадекватная антикоагулянтная терапия с субтерапевтическим уровнем международного нормализованного отношения является наиболее важным фактором риска образования тромбов на протезированных клапанах. В статье описаны клинические признаки обструктивного и необструктивного тромбоза клапанов, а также современные методы его диагностики. Показано, что применение современных визуализирующих методов исследования имеет важное клиническое значение для определения этиологии дисфункции протезированного клапана, проведения дифференциальной диагностики между тромбом и паннусоми, а также для выбора дальнейшей лечебной тактики. Основными методами диагностики тромбоза протезированного клапана являются трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография. При их недостаточной информативности применяют мультидетекторную компьютерную томографию. В настоящее время оптимизация антикоагулянтной терапии, тромболизис и хирургическое вмешательство являются основными методами лечения пациентов с данной патологией. Отмечено, что рандомизированных проспективных исследований, сравнивающих эффективность и безопасность хирургического лечения и тромболитической терапии при тромбозе механических протезов клапанов, недостаточно. Однако имеются доказательства, что применение низкодозовой медленной или сверхмедленной внутривенной инфузии тканевого активатора плазминогена под контролем чреспищеводной эхокардиографии приводит к высокой эффективности тромболизиса с низким уровнем осложнений и летальности.

1. Schaff, H. V. Progress in Management of Mechanical Valve Thrombosis // J Am Coll Cardiol. – 2022. – Vol. 79, № 10. – P. 990–992. – doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.008.

2. Symersky, P. Comparison of multidetector-row computed tomography to echocardiography and fluoroscopy for evaluation of patients with mechanical prosthetic valve obstruction / P. Symersky, R. Budde, B. De Mol, P. Mathias // Am J Cardiol. – 2009. – Vol. 104, № 8. – P. 1128–1134. – doi: 10.1016/j.amjcard.2009.05.061.

3. Otto, C. M. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease / C. M. Otto, R. A. Nishimura, R. O. Bonow [et al.] // J Am Coll Cardiol. – 2021. – Vol. 77, № 4. – P. 25–197. – doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018.

4. Praz, F. 2025 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease / F. Praz, M. Borger, J. Lanz [et al.] // Eur Heart J. – 2025. – Vol. 46. – P. 4635–4736. – doi: 10.1093/eurheartj/ehaf194.

5. Biteker, M. Treatment of Prosthetic Valve Thrombosis: Current Evidence and Future / M. Biteker, I. Altun, O. Basaran, V. Dogan // J Clin Med Res. – 2015. – Vol. 7, № 12. – P. 932–936. – doi: 10.14740/jocmr2392w.

6. Zoghbi, W. A. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee / W. A. Zoghbi, J. B. Chambers, J. G. Dumesnil [et al.] // J Am Soc Echocardiogr. – 2009. – Vol. 22, № 9. – P. 975–1014. – doi: 10.1016/j.echo.2009.07.013.

7. Yoganathan, A. P. Fluid mechanics of heart valves / A. P. Yoganathan, Z. He, S. C. Jones // Annu Rev Biomed Eng. – 2004. – Vol. 6. – P. 331–362. – doi: 10.1146/annurev.bioeng.6.040803.140111.

8. Jaffer, I. H. Medical device-induced thrombosis: what causes it and how can we prevent it? / I. H. Jaffer, J. C. Fredenburgh, J. Hirsh, J. I. Weitz // J Thromb Haemost. – 2015. – Vol. 13, № 1. – P. 72–81. – doi: 10.1111/jth.12961.

9. Lancellotti, P. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: A report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging / P. Lancellotti, P. Pibarot, J. Chambers [et al.] // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. – 2016. – Vol. 17, № 6. – P. 589–590. – doi: 10.1093/ehjci/jew025.

10. Gündüz, S. Diagnosis, treatment & management of prosthetic valve thrombosis: The key considerations / S. Gündüz, M. Kalçık, M. O. Gürsoy, A. Güner, M. Özkan // Expert Rev Med Devices. – 2020. – Vol. 17, № 3. – P. 209–221. – doi: 10.1080/17434440.2020.1733972.

11. Dürrleman, N. Prosthetic valve thrombosis: twenty-year experience at the Montreal Heart Institute / N. Dürrleman, M. Pellerin, D. Bouchard [et al.] // J Thorac Cardiovasc Surg. –2004. – Vol. 127, № 5. – P. 1388–1392. – doi: 10.1016/j.jtcvs.2003.12.013.

12. Muratori, M. Feasibility and diagnostic accuracy of quantitative assessment of mechanical prostheses leaflet motion by transthoracic and transesophageal echocardiography in suspected prosthetic valve dysfunction / M. Muratori, P. Montorsi, G. Teruzzi [et al.] // Am J Cardiol. – 2006. – Vol. 97, № 1. – P. 94–100. – doi: 10.1016/j.amjcard.2005.07.112.

13. Philippe Généreux, Ph. Valve Academic Research Consortium 3: Updated Endpoint Definitions for Aortic Valve Clinical Research / Ph. Généreux, N. Piazza, M. Alu [et al.] // Am Coll Cardiol. – 2021. – Vol. 77, № 21. – P. 2717–2746. – doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.038.

14. Muratori, M. The Role of Multimodality Imaging in Left-Sided Prosthetic Valve Dysfunction / M. Muratori, L. Fusini, M. Mancini [et al.] // J Cardiovasc Dev Dis. – 2022. – Vol. 9, № 1. – P. 12. – doi: 10.3390/jcdd9010012.

15. Pibarot, P. Prosthetic heart valves: Selection of the optimal prosthesis and long-term management / P. Pibarot, J. G. Dumesnil // Circulation. – 2009. – Vol. 119, № 7. – P. 1034–1048. – doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.778886.

16. Ben Zekry, S. Flow acceleration time and ratio of acceleration time to ejection time for prosthetic aortic valve function / S. Ben Zekry, R. M. Saad, M. Ozkan [et al.] // J Am Coll Cardiol Img. – 2011. – Vol. 4, № 11. – P. 1161–1170. – doi: 10.1016/ j.jcmg.2011.08.012.

17. Ozkaramanli Gur, D. Evaluation of mechanical prosthetic valves: the role of 3 dimensional echocardiography in calculating effective orifice area in obese vs non-obese individuals / D. Ozkaramanli Gur, D. Baykiz, O. Gur [et al.] // Int J Cardiovasc Imaging. – 2021. – Vol. 37, № 1. – P. 215–227. – doi: 10.1007/s10554-020-01978-3.

18. Kim, J. Y. Diagnostic Value of Advanced Imaging Modalities for the Detection and Differentiation of Prosthetic Valve Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis / J. Y. Kim, Y. J. Suh, K. Han [et al.] // Han JACC Cardiovasc. Imaging. – 2019. – Vol. 12, № 11. – P. 2182–2192. – doi: 10.1016/j.jcmg.2018.11.033.

19. Guner, A. What is the importance of real-time three dimensional transesophageal echocardiography and time in therapeutic range in patients with prosthetic valve thrombosis? / A. Guner, M. Kalcik, M. O. Gursoy [et al.] // J Thromb Thrombolysis. – 2018. – Vol. 46, № 1. – P. 79–80. – doi: 10.1007/s11239-018-1655-9.

20. Suchá, D., Symersky P., Tanis W., Mali W. P., Leiner T., van Herwerden L. A., Budde R. P. Multimodality Imaging Assessment of Prosthetic Heart Valves / D. Suchá, P. Symersky, W. Tanis [et al.] // Circ Cardiovasc Imaging. – 2015. – Vol. 8, № 9. – Р. e003703. – doi: 10.1161/CIRCIMAGING.115.003703.

21. Gündüz, S. Sixty-foursection cardiac computed tomography in mechanical prosthetic heart valve dysfunction: thrombus or pannus / S. Gündüz, M. Özkan, M. Kalçik [et al.] // Circ Cardiovasc Imaging. – 2015. – Vol. 8, № 12. – Р. e003246. – doi: 10.1161/CIRCIMAGING.115.003246.

22. Özkan, M. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: A study using serial transesophageal echocardiography / M. Özkan, C. Kaymaz, C. Kirma [et al.] // J Am Coll Cardiol. – 2000. – Vol. 35, № 7. – P. 1881–1889. – doi: 10.1016/s0735-1097(00)00654-9.

23. Özkan, M. Comparison of different TEE-guided thrombolytic regimens for prosthetic valve thrombosis: the TROIA trial / M. Özkan, S. Gunduz, M. Biteker [et al.] // JACC Cardiovasc Imaging. – 2013. – Vol. 6, № 2. – P. 206–216. – doi: 10.1016/j.jcmg.2012.10.016.

24. Chopard, R. Surgery Versus Thrombolytic Therapy for the Management of Left-Sided Prosthetic Valve Thrombosis Without Hemodynamic Compromise: A Systematic Review and Meta-Analysis / R. Chopard. Ch. Vidoni, M. Ismail [et al.] // J Am Heart Assoc. – 2024. – Vol. 13, № 19. – Р. e035143. – doi: 10.1161/JAHA.124.035143.

25. Tong, A. T. Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the international PRO-TEE registry / A. T. Tong, R. Roudaut, M. Ozkan [et al.] // J Am Coll Cardiol. – 2004. – Vol. 43, № 1. – P. 77–84. – doi: 10.1016/j.jacc.2003.08.028.

26. Özkan, M. Thrombolytic therapy for the treatment of prosthetic heart valve thrombosis in pregnancy with lowdose, slow infusion of tissue-type plasminogen activator / M. Özkan, B. Çakal, S. Karakoyun [et al.] // Circulation. – 2013. – Vol. 128, № 5. – P. 532–540. – doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001145.

27. Özkan, M. Ultraslow thrombolytic therapy: a novel strategy in the management of PROsthetic Mechanical valve Thrombosis and the prEdictors of outcomE: the ultra-slow PROMETEE trial / M. Özkan, S. Gündüz, O. M. Gürsoy [et al.] // Am Heart J. – 2015. – Vol. 170, № 2. – P. 409–418. – doi: 10.1016/j.ahj.2015.04.025.

28. Nishanth, K. R. Fibrinolysis in left-sided mechanical prosthetic valve thrombosis with high INR / K. R. Nishanth, M. Shankar, K. H. Srinivasa [et al.] // Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. – 2020. – Vol. 9, № 3. – P. 58–62. – doi: 10.1177/2048872619846329.

29. Özkan, M. Gündüz S, Güner A, et al. Thrombolysis or surgery in patients with obstructive mechanical valve thrombosis: the multicenter HATTUSHA study / M. Özkan, S. Gündüz, A. Güner [et al.] // J Am Coll Cardiol. – 2022. – Vol. 79, № 10. – P. 977–989. – doi: 10.1016/j.jacc.2021.12.027.

30. Gündüz, S. Prolonged Infusions of Low-Dose Thrombolytics in Elderly Patients With Prosthetic Heart Valve Thrombosis / S. Gündüz, M. Özkan, M. Yesin [et al.] // Clin Appl Thromb Hemost. – 2017. – Vol. 23, № 3. – P. 241–247. – doi: 10.1177/1076029615609698.

31. Taherkhani, M. Thrombolytic therapy for right-sided mechanical pulmonic and tricuspid valves: the largest survival analysis to date / M. Taherkhani, S. R. Hashemi, M. Hekmat [et al.] // Tex Heart Inst J. – 2015. – Vol. 42, № 6. – P. 543–547. – doi: 10.14503/THIJ-14–4659.

32. Vihinen, T. Knock knock knocking on: how to open stuck mitral valve prosthesis / T. Vihinen, J. Lund, K. E. [et al.] // Airaksinen Eur Heart J. – 2011. – Vol. 32, № 15. – P. 1947. – doi: 10.1093/eurheartj/ehr094.

33. Hariram, V. Percutaneous management of prosthetic valve thrombosis // Indian Heart J. – 2014. – Vol. 66, № 4. – P. 427–429. – doi: 10.1016/j.ihj.2014.05.008.

34. Chen, Y. Percutaneous transcatheter release of stuck mechanical mitral valve leaflet / Y. Chen, R. Waksman, L. Satler [et al.] // Eur Heart J. – 2020. – Vol. 41, № 41. – P. 4072. – doi: 10.1093/eurheartj/ehaa228.

35. Deviri, E. Obstruction of mechanical heart valve prostheses: clinical aspects and surgical management / E. Deviri, P. Sareli, T. Wisenbaugh, S. L. Cronje // J Am Coll Cardiol. – 1999. – Vol. 17, № 3. – P. 646–650. – doi: 10.1016/s0735-1097(10)80178-0.

36. Joseph, S. The thrombosed prosthetic valve: current recommendations based on evidence from the literature // J Am Coll Cardiol. – 2003. – Vol. 41, № 4. – P. 659–660. – doi: 10.1016/s0735-1097(02)02871-1.

37. Karthikeyan, G. Urgent surgery compared with fibrinolytic therapy for the treatment of left-sided prosthetic heart valve thrombosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies / G. Karthikeyan, N. Senguttuvan, J. Joseph [et al.] // Eur Heart J. – 2013. – Vol. 34, № 21. – P. 1557–1566. – doi: 10.1093/eurheartj/ehs486.

38. Castilho, F. M. Thrombolytic therapy or surgery for valve prosthesis thrombosis: systematic review and meta-analysis / F. M. Castilho, M. R. De Sousa, A. L. Mendonça [et al.] // J Thromb Haemost. – 2014. – Vol. 12, № 8. – P. 1218–1228. – doi: 10.1111/jth.12577.